ケー・アイ・ピー インターネット接続申込書
※お申込年月日 　　　　年 　　　　月 　　　　日
●必要事項を記入もしくはチェック、○で囲んで下さい。※の項目は必ずご記入下さい
●本申込にて取得いたしました個人情報につきましては、当サービスの提供、料金請求業務、サービスの変更、サービス旧廃止の通知、新サービスのご案内、お客様からの問合せ対応等、その他プライバシーポリシーに定める目的に利用します。
※お申し込み種別
(□欄をチェックして下さい)
□スタンダードコース　　□フレッツADSL接続コース
□Bフレッツ（□ファミリー１００タイプ ／□ベーシックタイプ／ □マンションタイプ）
□フレッツ光プレミアム（□ファミリータイプ　／　□マンションタイプ）
□ウィルスチェックサービス（メール）
□ダイヤルアップオプション（Bフレッツ・フレッツ光プレミアム申込の方のみ）
※お支払方法 □銀行口座振替 　　　　□クレジットカード支払い

（□DC） （□Master Card）
 （□VISA）
（□NICOS） （□UFJ）
 　 （□MUFG）
※（クレジットカードの方のみ記入して下さい）
カード番号
                             


カード氏名（　　　　　　　　　　　　　） 有効期限（ 　　　　　年 　　　月 ）
フリガナ

※お名前

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※ご住所 〒
※電話番号 　　　　－　　　　　　－
ＦＡＸ番号 　　　　－　　　　　　－
昼間の連絡先 　　　　－　　　　　　－
会社名（学校名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　－　　　　　　－
生年月日・性別 　　　　　　年 　　　　　月 　　　　　日 男性　　・　　女性
ご利用環境
・ Windows（Vista・ XP・ 2000・ Me・ 98・ 95）　　　 ・Macintosh（Ⅹ・ 9.×・ 8.×・ その他）
・ その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )
パソコン機種 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（製品名をご記入下さい）
通信機器 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（モデム・TAの製品名がわかればご記入下さい）
※現在ご使用の回線状況
・アナログ回線 ・ISDN回線 ・ADSL回線 ・光ファイバー
※ご希望メールアカウント名 (英数小文字で16文字以内、第３希望までご記入ください)
・文字数は3文字以上、16文字以内です。・ご利用可能文字は、英小文字、数字、-(ハイフン)です。
・最初の1文字目は英小文字を使用してください。
*第一希望
                             


*第二希望
                             



*第三希望
                           




［ＮＴＴへの取次ぎサービスのご案内］
弊社ではNTTへの利用申し込みを代行するサービスも行っております。
料金・サービス開始日は、ＮＴＴに直接お申し込みになった場合と全く同じです。ご希望の方は下記の各項目をご記入の上、項目を○で囲んで下さい。 下記申込にて取得いたしました個人情報につきましては、NTT東・西日本のサービスを提供するためにNTT東・西日本が利用いたします。 当社では、お取次ぎ以外の目的では利用いたしません。
電話連絡希望日 　　　　月 　　　　日　　 午前　・　午後　　　（お申し込み日の７日目以降でご記入下さい）
ご利用回線番号  
回線契約者名  
ご契約タイプ
ADSL 　 □1.5M　□8M　□モア（12M）　□モア（24M）　□モア（40M）　□モアスペシャル
  □タイプ１（電話と共用） □タイプ2（ADSL専用）
Bフレッツ □ファミリー100 　□ベーシック 　□マンション 　
光プレミアム □ファミリー □マンション
モデム等通信機器 ADSLの方のみ　　　　　　　　　□レンタル　　　　　　□買取
その他 上記以外のサービスをお申し込みの場合（ ）内にサービス名をご記入下さい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）